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会員番号   申込日  20    年    月    日
フリガナ                    サマ 性別 生年月日 19    年    月    日
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フリガナ 〒     - Eメール 携帯可  
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書き込み例
商品番号 商 品 名 口数 単価 小計
03001 メインドルフィントップ 1 4,500 4,500
2D50 2号キヘイシルバーチェーン50cm 1 1,730 1,730
90002 オリジナルマルチケース 青色 250 250
送 料 購入額5,000円以上は送料サービス   (全国一律) 1 600 サービス
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理解し、以上を
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合 計 6,804
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商品番号 商 品 名 口数 単価 小計
            
         
         
         
送 料 購入額5,000円以上は送料サービス   (全国一律)   600   
返品規約事項を
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